ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

10 հունիս 2024 թ.

N 187-Ն

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը՝

1․ Հաստատել դիաբետիկ ռետինոպաթիայով (ԴՌ) մեծահասակ պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն Հավելվածի։

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

10.06.2024

Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի «10» հունիս 2024 թվականի N 187-Ն հրամանի

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ 

1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․

Հ/Հ	Կոդը	Անվանում
1)	E10.3	Ինսուլինակախյալ շաքարային դիաբետ՝ աչքերի ախտահարմամբ
2)	E11.3	Ինսուլինանկախ շաքարային դիաբետ՝ աչքերի ախտահարմամբ
3)	E13.3	Շաքարային դիաբետի (ՇԴ) այլ ճշգրված ձևեր՝ աչքերի ախտահարմամբ
4)	Н36.0	Դիաբետիկ ռետինոպաթիա (ԴՌ)

2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․

1)	Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ)	Մեծահասակ
2)	Սեռ (արական, իգական)	Արական, իգական
3)	Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ))	Հեմոֆթալմ, ցանցաթաղանթի շերտազատացում, տեսողության սրության նվազում ընդհուպ մինչև կուրություն
4)	Հիվանդության փուլը (նկարագրել)	ԴՌ փուլերը` Ոչ պրոլիֆերատիվ Նախապրոլիֆերատիվ Պրոլիֆերատիվ Դիաբետիկ մակուլոպաթիա, ներառյալ դիաբետիկ մակուլյար այտուցը, հնարավոր է դիաբետիկ ռետինոպաթիայի ցանկացած փուլում:
5)	Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում)	Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում:
6)	Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային)	Պլանային, շտապ, անհետաձգելի
7)	Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը)	Ընտանեկան բժիշկ, ներզատաբան, ակնաբույժ, թերապևտ:
8)	Գանգատներ	Ոչ պրոլիֆերատիվ փուլում սուբյեկտիվորեն տեսողության կորուստ չկա։ Մակուլյար այտուցը կարող է առաջացնել տեսանելի առարկաների պղտորության զգացում, ընթերցանության կամ մոտ հեռավորության վրա աշխատանք կատարելու դժվարություն: ԴՌ պրոլիֆերատիվ փուլում, երբ առաջանում են ներակնային արյունազեղումներ, աչքերի առաջ հայտնվում են լողացող մուգ կետեր և շղարշ, որոնք որոշ ժամանակ անց ինքնուրույն անհետանում են։ Ապակենման մարմնի զանգվածային արյունազեղումների դեպքում տեղի է ունենում տեսողության կտրուկ նվազում կամ ամբողջական կորուստ։
9)	Անամնեզ (պատմություն)	ԴՌ զարգացման կամ առաջընթացի ռիսկի գործոններն են ` ՇԴ-ի ավելի երկար ընթացքը, Գլիկոհեմոգլոբինի բարձր մակարդակը, Զարկերակային գերճնշումը, Դիսլիպիդեմիան, Սակավարյունությունը, Հղիությունը (1-ին տիպի ՇԴ-ի դեպքում), Դիաբետիկ միկրո-մակրոանգիոպաթիաների այլ բարդությունների առկայությունը:
10)	Զննման արդյունք/Ցուցում	Ակնագնդի արտաքին զննություն (ակնագնդի շարժունակության սահմանափակում՝ աչքի մկանների կաթվածի արդյունքում), Արյան ճնշման բարձր մակարդակ (ռետինալ հեմոռագիաների և հեմոֆթալմոսի զարգացման ռիսկի գործոն):
11)	Հոսպիտալացման ցուցում	Պլանային հոսպիտալացման ցուցումներ. Դեղերի ինտրավիտրեալ ներարկումների կամ վիտրեոռետինալ վիրաբուժական միջամտությունների կատարման անհրաժեշտության դեպքում, Պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիա (ՊԴՌ)՝ մակուլայի շրջանում ինտենսիվ ենթահիալոիդ արյունահոսության առկայությամբ, տրակցիոն գործոնի առկայությամբ, ՊԴՌ, որը բարդանում է մասնակի հեմոֆթալմով, զուգակցված առաջային հատվածի պրոգրեսիվող նեովասկուլյարիզացիայի հետ: Անհետաձգելի հոսպիտալացման ցուցում՝ էնդոֆթալմիտը որպես դեղորայքի ինտրավիտրեալ ներարկումների բարդություն:

3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Հ/հ	Խորհրդատվության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Ընտանեկան բժիշկ	1	0,1-0,3
2)	Ներզատաբան	1	1
3)	Ակնաբույժ	1	1
4)	Սրտաբան	0,35	0,45

4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։

5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

	Լաբորատոր հետազոտություններ
Հ/Հ	ԿՈԴԸ	Անվանումը	Տրամադրման քանակը		Արդյունք
			ԱԲ	Բ
1)	Առկա չէ	Հեմոգլոբինի և/կամ արյան ընդհանուր հետազոտություն	1	1	Սակավարյունության հայտնաբերում
2)	Առկա չէ	Լիպիդային պրոֆիլի որոշում (ներառյալ ՑԽԼ-խ)	1	1	Դիսլիպիդեմիայի հայտնաբերում
3)	Առկա չէ	Կրեատինինի որոշում	1	1	Երիկամային ֆունկցիայի գնահատում
4)	Առկա չէ	Պլազմայում քաղցած վիճակում գլյուկոզի որոշում	1	1	ՇԴ հսկողություն
5)	Առկա չէ	Գլիկոհեմոգլոբուլինի (HbA1c) որոշում	1	1	ՇԴ հսկողություն
6)	Առկա չէ	Կոագուլոգրամա	1	1	Մոտավոր ուսումնասիրել հեմոստազի վիճակը
7)	Առկա չէ	Մեզի ընդհանուր հետազոտություն	1	1	Երիկամային ֆունկցիայի գնահատում
	Գործիքային հետազոտություններ
8)	Առկա չէ	Ակնահատակի քննություն, լավագույն դեպքում՝ ակնաբույժի կողմից աչքի ընդլայնված և համապարփակ հետազոտություն՝ ակնահատակի զննում բիոմիկրոսկոպիայի ընդգրկմամբ	1	1	Բացահայտել ծիածանաթաղանթի նեովասկուլյարիզացիան, գնահատել օպտիկական կրիչների թափանցիկությունը
9)	Առկա չէ	Տեսողության սրության որոշում (վիզոմետրիա)	1	1	Որոշում է տեսողության սրության աստիճանը
10)	Առկա չէ	Ուղղակի կամ անուղղակի օֆթալմոսկոպիա՝ ճեղքային լամպի օգնությամբ՝ լայնացած բբի միջոցով	-	-	-
11)	Առկա չէ	Աչքի հատակի թվային լուսանկարում	1	1	Ցանցաթաղանթի փոփոխությունները փաստագրելու համար
12)	Առկա չէ	Տեսողական նյարդի և ցանցաթաղանթի ֆունկցիոնալ վիճակի ուսումնասիրման էլեկտրաֆիզիոլոգիական մեթոդներ	0,1-0,3	0,3	Ցանցաթաղանթի և տեսողական նյարդի պահպանվածությունը կամ ֆունկցիայի խանգարումը գնահատելու նպատակով
13)	Առկա չէ	Աչքի ԳՁՀ	1	1	Ապակենման մարմնում և ոսպնյակում զգալի մթագնման առկայության դեպքում (հեմոֆթալմ, ֆիբրոզ ձգանների առկայություն, ցանցաթաղանթի տրակցիոն (ձգումային ) շերտազատում)
14)	Առկա չէ	Տեսողական դաշտերի հետազոտություն (պերիմետրիա)	0.3	0,8	-Փոփոխություններ կենտրոնական տեսադաշտում (կենտրոնական բացարձակ կամ հարաբերական սկոտոմա), -Հարկենտրոնական սկոտոմա, տեսադաշտի սահմանների նեղացում
15)	Առկա չէ	Թոքերի ռենտգենաբանական հետազոտություն (դիաբետիկ ռետինոպաթիա ունեցող բոլոր հիվանդների համար՝ վիրաբուժական նախապատրաստման ժամանակ)	0,2	1	Ընդհանուր վիճակը գնահատելու համար

6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված`

1) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը.

2) եթե մեկ կամ մի քանի ամենամյա զննումների ժամանակ ռետինոպաթիայի նշաններ չեն արձանագրվում և գլիկեմիան լավ է վերահսկվում, կարող է դիտարկվել սքրինինգի հնարավորությունը՝ տարին մեկ անգամ։ ԴՌ ցանկացած մակարդակի առկայության դեպքում ցանցաթաղանթի հետագա զննումները պետք է կրկնվեն առնվազն տարին մեկ անգամ՝ ակնաբույժի կողմից։ Եթե ԴՌ զարգանում է կամ սպառնում է տեսողության կորստին, ապա անհրաժեշտ է հետագա զննումների հաճախակի իրականացում:

7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

Հ/հ	Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթա-վորում	Անվանում (ջեներիկ)	Չափման միավոր	Միջի-նացված ցուցա-նիշ՝ տրամա-դրման հաճա-խա-կանու-թյուն	Միջին օրական չափաքանակ	Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ	Օրերի քանակ
1)	Ռանիբի-զումաբ լուծույթ ներարկման 10մգ/մլ Աֆլիբերցեպտ կոնցենտրատ լուծույթ ներարկման 25մգ/մլ	Ռանիբի-զումաբ լուծույթ ներարկման 10մգ/մլ Աֆլիբերցեպտ կոնցենտրատ լուծույթ ներարկման 25մգ/մլ	սրվակ             սրվակ	0.4-0,8             0.4-0,8	Ինտրավիտ-րեալ 0,05 մլ ամիսը մեկ անգամ (5 բեռնման ներարկում), ապա ներարկումներ 1 ամիս ընդմիջումով Ինտրավիտրեալ 0.05 մլ ամիսը մեկ անգամ (5 բեռնման ներարկում), ապա ներարկումներ 2 ամիս ընդմիջումով	6-18 ամիս	Յուրաքանչյուր կլինիկական դեպքի ժամանակ անգիոգենեզի ինհիբիտոր-ներով բուժման, ներարկումների ռեժիմի որոշումն իրականացնում է բժիշկը կլնիկական պատկերի գնահատականի և բուժման ընթացքի հիման վրա։
2)	Դեքսա-մեթազոն (դեքսա-մեթազոն նատրիումի ֆոսֆատ) լուծույթ մ/մ և ն/ե ներարկման 4մգ/մլ Դեքսա-մեթազոն (դեքսա-մեթազոն նատրիումի ֆոսֆատ) լուծույթ մ/մ և ն/ե ներարկման 4մգ/մլ Տրիամցինոլոն (տրիամցի-նոլոնի ացետոնիդ) 40մգ/մլ	Դեքսա-մեթազոն (դեքսա-մեթազոն նատրիումի ֆոսֆատ) լուծույթ մ/մ և ն/ե ներարկման 4մգ/մլ	ամպուլներ	0,4	Ներարկում կոնյուկտիվային խոռոչի մեջ 2 կաթիլ օրական 6 անգամ (վիրահա-տությունից հետո, այնուհետև նվազող սխեմայով)	Որոշում է ակնաբույժը	_
		Դեքսա-մեթազոն (դեքսա-մեթազոն նատրիումի ֆոսֆատ) լուծույթ մ/մ և ն/ե ներարկման 4մգ/մլ Տրիամցինոլոն (տրիամցի-նոլոնի ացետոնիդ) 40մգ/մլ	ամպուլներ դեղակախույթ ներարկման	0.2 -0.3	Իմպլանտ (0.7 մգ Դեքսամետա- զոն), ներվիտրային վարման համար	Որոշում է ակնաբույժը
3)	Ֆենոֆիբրատ 145մգ	Ֆենոֆիբրատ 145մգ	դեղահատեր	0.4-0.9	1	Երկարա-ժամկետ	_

8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված`

1) Նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ:

2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։

9․ Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5–ում (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Հ/հ	Բժշկական ծառայության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Վիտրէկտոմիա` Խիստ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի դեպքում, որը բարդանում է հեմոֆթալմով, մակուլայի ձգումով կամ ցանցաթաղանթի շերտազատմամբ	-	0.5
2)	Լազերային բուժում՝ Լազերային ֆոտոկոագուլյացիան ցուցված է ծանր ոչ պրոլիֆերատիվ և բարձր ռիսկի պրոլիֆերատիվ ԴՌ ունեցող պացիենտներին՝ տեսողության կորստի ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։ Ցանցաթաղանթի լազերային կոագուլյացիա (թույլ է տալիս ընկճել նեովոսկուլյարիզացիայի պրոցեսը, հասնել անոթների օբլիտերացիայի և թափանցելիության նվազմանը, ցանցաթաղանթի շերտազատման վտանգի կանխմանը): Պանռետինալ լազերային կոագուլյացիայի կատարման ժամկետը կախված է ԴՌ-ի փուլից և ԴՄԱ-ի առկայությունից:	0.52	0,55

10․ Սույն հավելվածի Ձև 5–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով, թե ինչ հաճախականությամբ է իրականացվում տվյալ բուժական միջոցառումը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ բուժական միջոցառման կիրառման հաճախականությունը։

1)	Ծխելը թողնելը	Ինտենսիվ խորհրդատվական աշխատանք Նիկոտին փոխարինող բուժում
2)	Սննդակարգ/Ֆիզիկական ակտիվություն
3)	ԶՃ վերահսկում	ԴՌ ռիսկը նվազեցնելու կամ առաջընթացը դանդաղեցնելու համար
4)	Հիպոլիպիդեմիկ թերապիա	ԴՌ ռիսկը նվազեցնելու կամ առաջընթացը դանդաղեցնելու համար
5)	Գլիկեմիկ հսկողության օպտիմալացում	ԴՌ ռիսկը նվազեցնելու կամ առաջընթացը դանդաղեցնելու համար

1) Ակնաբուժության ամերիկյան ակադեմիայի ցանցաթաղանթ / ապակենման վահանակ. Նախընտրելի պրակտիկայի օրինակ® Դիաբետի ռետինոպատիա գործելակարգ. Սան Ֆրանցիսկո, Կալիֆորնիա. Ակնաբուժության ամերիկյան ակադեմիա; 2017թ (American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines.Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2017),

2) Ռետինոպաթիա, Նեյրոպաթիա և Ոտնաթաթի Խնամք. Շաքարային դիաբետի խնամքի ստանդարտներ-2023, Նուհա Ա. ԷլՍայեդ, Գրացիա Հալեպ, Վանիտա Ռ. Արոդա, Ռավինդհաարա Ռ. Բանուրու, Ֆլորենս Մ. Բրաուն, Դենիս Բրյումեր, Բիլի Ս. Քոլլինս, Քրիստոֆեր Հ. Գիբոնս, Ջոն Մ. Ջուրինի, Մարիսա Է. Հիլիարդ, Դիանա Այզեքս, Էրիկ Լ. Ջոնսոն, Սքոթ Քահան, Կամլեշ Խունտի, Խոսե Լեոն, Սառա Կ. Լիոնս, Մերի Լու Փերի, Պրիա Պրահալադ, Ռիչարդ Է. Պրատլի, Ջեյն Ջեֆրի Սելեյ, Ռօբերտ Ս Ստանտօն, ՋենիՖֆեր Կ Սան, Ռոբերտ Ա. Գաբբայը Շաքարախտի դեմ պայքարի ամերիկյան ասոցիացիայի անունից (Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2023 ; Nuha A. ElSayed; Grazia Aleppo; Vanita R. Aroda; Raveendhara R. Bannuru; Florence M. Brown; Dennis Bruemmer; Billy S. Collins; Christopher H. Gibbons; John M. Giurini; Marisa E. Hilliard; Diana Isaacs; Eric L. Johnson; Scott Kahan; Kamlesh Khunti; Jose Leon; Sarah K. Lyons; Mary Lou Perry; Priya Prahalad; Richard E. Pratley; Jane Jeffrie Seley; Robert C. Stanton; Jennifer K. Sun; Robert A. Gabbay on behalf of the American Diabetes Association),

3) Դեդով ԻԻ, Շեստակովա Մ.Վ., Մաիորով Ա.Յ., Վիկուլովա Օ.Կ., Գալստյան Գ.Ռ., Կուրաևա Տ.Լ. և այլն: Շաքարային դիաբետով հիվանդների մասնագիտացված բժշկական օգնության ալգորիթմներ / Խմբագրվել է Ի.Ի. Դեդովա, Մ.Վ. Շեստակովա, Ա.Յու. Մայորովան. 11-րդ թողարկում. 2023 թ. (Дедов ИИ, Шестакова МВ, Майоров АЮ, Викулова ОК, Галстян ГР, Кураева ТЛ, et al. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический; 2023 г.):

4. Ջովանի Ա․ և այլք. Դիաբետիկ մակուլյար այտուցի բուժումը ներակնային դեքսամետազոնի իմպլանտներով։ Դելֆիի վրա հիմնված փորձագետների առաջարկներ/ Ակնաբուժության Եվրոպական ամսագիր․- 2019․- հատոր 29 Giovannini A. et al. Management of diabetic macular edema with intravitreal dexamethasone implants: Expert recommendations using a Delphi-based approach / European Journal of Ophthalmology. – 2019. – Vol. 29

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 19 հունիսի 2024 թվական: