ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

«26» դեկտեմբեր 2024 թ.

N 367-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը.

Հրամայում եմ

1. Հաստատել մենինգիտով պացիենտի վարման գործելակարգը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

26.12.2024

Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի 2024 թվականի դեկտեմբեր «26»-ի N 367-Ն հրամանի

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի.

Հ/Հ	Կոդը	Անվանում
1)	G00.0	Գրիպոզ մենինգիտ Մենինգիտ` հարուցված հեմոֆիլուս ինֆլուէնցայով (Haemophilus influenza)
2)	G00.1	Պնևմոկոկային մենինգիտ
3)	G00.2	Ստրեպտոկոկային մենինգիտ
4)	G00.3	Ստաֆիլոկոկային մենինգիտ
5)	G00.8	Այլ մանրէային մենինգիտ Մենինգիտ` հարուցված Աղիքային ցուպիկով Ֆրիդլենդերի բացիլով Կլեբսիելայով
6)	G00.9	Մանրէային մենինգիտ` չճշտված Մենինգիտ` թարախային` ԱՀՃ թարախածին` ԱՀՃ թարախակալված` ԱՀՃ
7)	G02.0	Մենինգիտ` այլ դասերում դասակարգված վիրուսային հիվանդությունների դեպքում Մենինգիտ (վիրուսով հարուցված)` ադենովիրուսային
8)	G03.9	Մենինգիտ` չճշտված Արախնոիդիտ (ողնուղեղային)` ԱՀՃ
9)	Z22.3	Այլ ճշտված մանրէային հիվանդությունների հարուցիչների վարակակրություն Վարակակրություն՝ մենինգոկոկերի ստաֆիլոկոկերի ստրեպտոկոկերի

2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի.

1)	Տարիքային խումբ	Երեխաներ
2)	Սեռ	արական, իգական
3)	Բարդություններ	առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)
4)	Հիվանդության փուլը	ակտիվ փուլ; ռեմիսիայի փուլ
5)	Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները հիվանդանոցային/արտահիվանդանոցային, շտապօգնություն	հիվանդանոցային
6)	Բուժօգնության տրամադրման ձևը /անհետաձգելի, պլանային/	անհետաձգելի
7)	Կիրառման շրջանակը	մանկաբույժ, նյարդաբան, մանկական ռեանիմատոլոգ
8)	Գանգատներ	Տենդ, Դող, Սրտխառնոց/ փսխում, Թուլություն, Լուսավախություն, Գխացավ, Գերգրգռվածություն, Մաշկի ցան,
9)	Անամնեզ	Հնարավոր կոնտակտ մենինգոկոկային ինֆեկցիայի հետ (ընտանիքում, շրջապատում, ճամփորդություն բարձր հիվանդացությամբ երկրներ), Հիվանդության սուր սկիզբ տենդով, մկանային, հոդային, աբդոմինալ ցավերով, գլխացավով, փսխումներով, լուսավախությամբ, դիուրեզի նվազմամբ, Տենդի ֆոնին հեմոռագիկ ցանի առաջացում:
10)	Զննման արդյունք/Ցուցում	Չգունատվող ցան, Պարանոցի կարկամություն, Գաղթունի արտափքում, Բարձր ինտենսիվության լաց, Լուսավախություն, Գիտակցության խանգարումներ, Կեռնիգի, Բրուդինսկիի ախտանիշներ, Մեջքի ռիգիդություն, Օջախային նյարդաբանական նշաններ, Տենդ, Հիվանդ/ խիստ տուժած տեսք, Գրգռվածություն կամ անհավասարակշռություն, Գլխացավ:

3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Հ/Հ	Խորհրդատվության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)     2)	Նյարդաբան – պարտադիր է երեխայի ընդհանուր վիճակի գնահատման և բուժման պլանի քննարկման նպատակով	1	2
	Մանկական ռեանիմատոլոգ – ծանրության աստիճանի գնահատում, վերակենդանացման բաժանմունքում բուժումը շարունակելու ցուցումների գնահատում

4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։

5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 3

Լաբորատոր հետազոտություններ
Հ/Հ	Կոդը	Անվանումը	Տրամադրման քանակը		Արդյունք
			ԱԲ	Բ
1)	Առկա չէ	Արյան ընդհանուր քննություն	1	2-3	Լեյկոցիտոզ՝ ձախ թեքումով/ Նորմա, անեմիա
2)	Առկա չէ	C-ռեակտիվ սպիտակուց	1	2-3	C-ռեակտիվ սպիտակուցի կոնցենտրացիայի բարձրացում
3)	Առկա չէ	Պրոկալցիտոնին	1	2	Բարձրացում
4)	Առկա չէ	Կրեատինին	1	2-3	Բարձրացում
5)	Առկա չէ	Նատրիում	1	1	Հիպո/հիպերնատրեմիա
6)	Առկա չէ	Կալիում	1	1	Հիպո/հիպերկալեմիա
7)	Առկա չէ	Գլյուկոզա	1	1	Նորմա/ հիպոգլիկեմիա
8)	Առկա չէ	Կոագուլոգրամմա	1	1	Հիպո/հիպերկոագուլյացիա
9)	Առկա չէ	Տրանսամինազներ (ԱլԱտ, ԱսԱտ)	1	2-3	Նորմա/ Բարձրացում
10)	Առկա չէ	Արյան մանրէաբանական քննություն	1	1	ԱԽտաբանական աճ՝ սեպսիսի դեպքում
11)	Առկա չէ	ԹՀՀ	1	3-4	Ացիդոզ/լակտատ ացիդոզ
12)	Առկա չէ	Մենինգոկոկային/պնևմոկոկային, HSV PCR (արյուն) Արյան ՊՇՌ քննություն վիրուսների նկատմամբ	1	1	Դրական/բացասական
Գործիքային հետազոտություններ
13)	Առկա չէ	Գոտկային պունկցիա	1	1-2	Նորմա/ պաթոլոգիկ փոփոխություններ` Ողնուղեղային հեղուկի միկրոսկոպիա, մանրէաբանական քննություն Ողնուղեղային հեղուկում գլյուկոզայի, սպիտակուցի որոշում ՊՇՌ պանել   − < 28 օրական երեխաներին բոլոր դեպքերում − Ողնուղեղային հեղուկի ցիտոզի դեպքւոմ > 5 լեյկ/մմ-ի դեպքում − Մենինգիտի բարձր ռիսկի դեպքում   Հավանական հարուցիչներ   − Մանրէային-Escherichia coli; Haemophilus influenzae; Neisseria meningitidis; Streptococus agalactiae; Streptococcus pneumoniae − Վիրուսային-Cytomegalovirus (CMV), Enterovirus (EV), Herpes Simplex Virus 1 and 2 (HSV-1; HSV-2), Human Herpesvirus 6 (HHV-6), Human Parechovirus (HPeV), Varicella Zoster Virus (VZV) − Սնկային-Cryptococus neoformans/gattii
14)	Առկա չէ	Գլխի ԿՏ	1	1-2	Նորմա/ ներգանգային ճնշման բարձրացում
15)	Առկա չէ	ԳԼխի ՄՌՏ	1	1	Բացասական ընթացի կամ բարդությունների դեպքում
16)	Առկա չէ	Էլոկտրոէնցեֆալոգրաֆիա-ԷԷԳ	1	1	(Էնցեֆալիտի կասկածի դեպքում) պաթոլոգիկ պատերն կամ սուբկլինիկ ցնցումներ

6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։

7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

Հ/Հ	Անվանումը, դեղաչափը, դեղաձևը, փաթեթավորումը	Անվանում (ջեներիկ)	Չափման միավոր	Միջի-նացված ցուցանիշ՝ տրամադրման հաճախա-կանություն	Միջին օրական չափա-քանակ	Բուժ-ման կուրսի միջին չափա-քանակ	Օրերի քա-նակ
1)	Ամպիցիլին (ամպիցիլին նատրիում) դեղափոշի ներարկման լուծույթի 500մգ, 1000	Ամպիցիլին (ամպիցիլին նատրիում) դեղափոշի ներարկման լուծույթի 500մգ, 1000	սրվակ	4.0	100-200 մգ / կգ / օր	7-21	7-21
2)	Ցեֆոտաքսիմ (ցեֆոտաքսիմ նատրիում) դեղափոշի ներարկման կամ կաթիլաներարկման լուծույթի 1000մգ	Ցեֆոտաքսիմ (ցեֆոտաքսիմ նատրիում) դեղափոշի ներարկման կամ կաթիլաներարկման լուծույթի 500մգ, 1000մգ,	սրվակ	3.0-4.0	200-300 մգ / կգ / օր	7-21	7-21
3)	Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ	Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ	սրվակ	1.0 -2.0	100 մգ / կգ / օր	7-21	7-21
4)	Վանկոմիցին ներարկման լուծույթի, 250մգ, 500մգ, 1000մգ	Վանկոմիցին ներարկման լուծույթի, 250մգ, 500մգ, 1000մգ	սրվակ	4.0	60 մգ / կգ / օր	7-21	7-21
5)	Ցեֆեպիմ (ցեֆեպիմի հիդրոքլորիդ) դեղափոշի ներարկման կամ կաթիլաներարկման լուծույթի 1000մգ	Ցեֆեպիմ (ցեֆեպիմի հիդրոքլորիդ) դեղափոշի ներարկման կամ կաթիլաներարկման լուծույթի 1000մգ	սրվակ	3.0	150 մգ / կգ / օր	7-21	7-21
6)	Մերոպենեմ դեղափոշի ն/ե ներարկման/ կաթիլաներարկման լուծույթի 500մգ, 1000մգ	Մերոպենեմ դեղափոշի ն/ե ներարկման/ կաթիլաներարկման լուծույթի 500մգ, 1000մգ	սրվակ	3.0	120 մգ / կգ / օր	7-21	7-21
7)	Ացիկլովիր 200մգ, 400մգ	Ացիկլովիր 200մգ, 400մգ	դեղահատեր	3.0	10 մգ / կգ / օր	7-21	7-21
8)	Դեքսամեթազոն 0,5մգ	Դեքսամեթազոն 0,5մգ	դեղահատեր	2.0	0,6 մգ / կգ / օր	3	3

8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված՝

1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ:

2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։

Ձև 5

Նորածնային (<1 ամս)	Երեխաներ >3 ամս
− Group B streptococcus   − Հազվադեպ enterococci   − E. coli   − Այլ գրամ բացասական աղիքային ցուպիկներ   − Listeria monocytogenes   − Herpes simplex	− Streptococcus pneumoniae   − Neisseria meningitidis   − Haemophilus influenzae type b (Hib) (չպատվաստված երեխաներ)   − Այլ (օր. տուբերկուլոզ )

 1-3 ամսականների շրջանում հարուցիչները կարող են լինել 2 խմբից էլ !

Բազային առողջ երեխաների մոտ մենինգիտի վարման ալգորիթմ

1. Կլինիկական ախտորոշում

− Մենինգիտի ախտանիշների դրսևորումը կախված է երեխայի տարիքից, հիվանդության տևողությունից և երեխայի՝ ինֆեկցիային արձագանքից։ Նորածինների մոտ ախտանիշները եզակի են, մենինգեալ նշանները կարող են բացակայել։

− Չկան հստակ ախտանիշները, որոնց հիման վրա կարող է դրվել կլինիկական ախտորոշում՝ վիրուսային կամ բակտերիալ ծագման» Ուստի մենինգիտ ախտորոշմամբ բոլոր երեխաներին պետք է անհապաղ սկսել էմպիրիկ հակաբակտերիալ բուժում, մինչև ախտորոշման վերջնական հաստատումը։

− Նախորդիվ ստացած հակաբակտերիալ բուժումը կարող է դժվարացնել ախտորոշումը՝ մասնակի բուժված բակտերիալ մենինգիտի դեպքում

− Հատուկ ուշադրություն է անհրաժեշտ երեխայի գիտակցության գնահատմանը, ցանկացած օջախային կամ ներգանգային ճնշման բարձրացման մասին վկայող ախտանիշին

− Լոկալիզացված նյարդաբանական ախտանիշների դեպքում ենթադրյալ ախտորոշումներ են. հերպես հարուցված էնցեֆալիտը, տուբերկուլոզային մենինգիտը կամ գլխուղեղի աբսցեսը։

Բակտերիալ մենինգիտի գնահատման սանդղակ (BMS) - https://www.ebmedicine.net/media_library/files/Pediatric-Bacterial-Meningitis-Calculators.pdf

Այլ սպեցիֆիկ ախտանիշներ;

− Չգունատվող ցան

− Պարանոցի կարկամություն

− Արտափքված գաղթուն

− Բարձր ինտենսիվության, անմխիթար լաց

− Լուսավախություն

− Գիտակցության փոփոխություններ

− Կեռնիգի, Բրուձինսկու ախտանիշներ

− Մեջքի ռիգիդություն

− Օջախային նյարդաբանական նշաններ

Ոչ-սպեցիֆիկ ախտանիշներ։

− Տենդ

− Հիվանդ, տուժած երեխա

− Գերգրգռվածություն կամ անտարբերություն

− ՈՒտելուց և խմելուց հրաժարում

− Գլխացավ

− Մկանացավ, հոդացավ

Առավել հազվադեպ ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներ:

− Դող և սարսուռ

− Կոկորդացավ

− Փորլուծություն

− Որովայնացավ

Շոկ

− Տախիկարդիա

− Մազանոթյին վերադարձի երկարում (>2 վրկ)

− Սառը վերջույթներ

− Գունատ կամ ցիանոտիկ մաշկ

− Շնչական դիսթրես

− Սատուրացիա < 95%

− Գիտակցության մթագնում

− Դիուրեզի նվազում (2մմոլ/լ)

Ներգանգային ճնշման բարձրացման մասին վկայող նշաններ

− Գիտակցության փոփոխություններ/ GCS =< 8 կամ >3

− Բրադիկարդիա կամ հիպերտենզիա

− Օջախային ախտանիշներ

− Կեցվածքի խանգարումներ

− Բբերի անհամաչափ լայնացում,

− Տեսողական նյարդի այտուց

− Աչքերի անոմալ շարժումներ

2. Հետազոտություններ

A) Նախնական : Արյան քննություններ՝ ԱԸՔ, ՑՌՍ, պրոկալցիտոնին, գլյուկոզա, էլեկտրոլիտներ, կրեատինին, կոագուլոգրամմա, արյան ցանքս

*պրոկալցիտոնին > 5 մգ/դլ – մենինգիտի բարձր ռիսկ

B) Գոտկային պունկցիա (ԳՊ)

Եթե ԳՊ կամ նեյրովիզուալիզացիան հետաձգում են բուժումը, պետք է չսպասել և սկսել ն/ե հակաբակտերիալ բուժումը !

ԳՊ-ի հակացուցումներ

Գիտակցության մակարդակի վատացում կամ GCS < 13 կամ գիտակցության մակարդակի տատանումներ

Օջախային նյարդաբանական դեֆիցիտներ, օր. բբերի լայնացում, ակնային նյարդի պարալիզ, ասիմետրիա

Ցնցում վերջին 30 ր-ի ընթացքում,ֆոկալ կամ շարունակվող ցնցումներ > 30 ր տևողությամբ

Կեցվածքի խանգարում, անկանոն շարժումներ

Ցածր պուլս, ԶՃ-ի բարձրացում, ականոն շնչառություն (գլխուղեղի շարժման ախտանիշներ)

Տեսողական նյարդի այտուց

Ակնաուղեղային ռեֆլեքսների խանգարում («տիկնիկի աչքեր»)

Կոագուլոգրամմայի շեղումներ - INR > 1.5 թրոմբոցիտներ < 50

Սեպտիկ շոկ կամ անկայուն հեմոդինամիկա

Արյունահոսական բնույթի դիաթեզ կամ տարածուն պուրպուրա

ԳՊ-ի իրականացման տեղում մաշկային ինֆեկցիա

● ՈՀ միկրոսկոպիա, ցանքս, ենթադրյալ հարուցիչների հայտնաբերման թեստեր

● ՈՀ-ում գլյուկոզայի և սպիտակուցների որոշում

● ՊՇՌ ռուտին իրականացվում է.

− Բոլոր նորածիններին < 28 օրական

− Ցիտոզ > 5 բջ/մմ

− Բոլոր դեպքերում, երբ մենինգիտի հավանականությունը շատ բա

ՊՇՌ քննությունը կիրառվում է մի շարք վիրուսների և բակտերիաների հայտնաբերման նպատակով։ Այս պանելում ներառված պաթոգեններն են:

− Մանրէներ- Escherichia coli; Haemophilus influenzae; Neisseria meningitidis; Streptococus agalactiae; Streptococcus pneumoniae

− Վիրուսներ- Cytomegalovirus (CMV), Enterovirus (EV), Herpes Simplex Virus 1 and 2 (HSV-1; HSV-2), Human Herpesvirus 6 (HHV-6), Human Parechovirus (HPeV), Varicella Zoster Virus (VZV)

− Սնկային- Cryptococus neoformans/gattii

C) Սեպսիսի կասկածի դեպքում կապիլյարներում գազային կազմի գնահատում

D) Լրացուցիչ թեստեր

● Մենինգոկոկ/պնևմակոկ, հերպես սիմպլեքս ՊՇՌ (արյուն )էնտերո և պարեխովիրուսների ժխտման նպատակով

E) ԿՏ-ն պետք է կատարվի, եթե առկա են օջախային ախտանիշներ, գիտակցության մակարդակի ծանր խանգարումներ, տեսողական նյարդի այտուց, հիդրոցեֆալիա և/ կամ ցերեբրոսպինալ շունտ, նախորդող տրավմա կամ նյարդավիրաբուժկան միջամտություն։ Գլխուղեղի տեղաշարժ կարող է լինել անգամ նորմալ ԿՏ-ի պարագայում, և նորմալ ԿՏ պատկերը պետք է ԳՊ-ի իրականացման որոշման վրա ազդեցություն չունենա, այն կլինիկական որոշում է։ ԳՊ իրականացնելիս անհրաժեշտ է հնարավորինս խուսափել անզգայացումից, գործողության ավարտից հետո գիտակցության մակարդակի օբյեկտիվ գնահատման նպատակով։

F) ՄՌՏ-ն ցուցված է միայն բացասական դինամիկայի կամ բարդությունների դեպքում

G) ԷԷԳ-ն ցուցված է էնցեֆալիտի կասկածի դեպքում՝ սուբկլինիկ ցնցումների կամ պաթոլոգիկ պատերնի գնահատման նպատակով

3. Վարումը

Հակաբակտերիալ բուժման հապաղումը կարող է բերել վատ ելքերի։ Բակտերիալ մենինգիտի և մենինգոկոկային սեպսիսի վարումը տարբերվում են։

A) Հակաբակտերիալ բուժում

Հիմնական հարուցիչներ	Էմպիրիկ բուժում
<1 ամս (ծննդյան քաշ> 2000գ): S. agalactiae, E. coli, Klebsiella spp	● 0-7 օրական Ամպիցիլին 100 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 2 անգամ, ն/ե + Ցեֆոտաքսիմ 100 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 2 անգամ, ն/ե ● 8-28 օրական Ամպիցիլին 150 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 3 անգամ, ն/ե + Ցեֆոտաքսիմ 200 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե
1 - 3 ամս  S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, H. influenzae	Ամպիցիլին 200 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե + Ցեֆոտաքսիմ 200 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ (մաքս. 3 գ/դեղաչափ, 12 գ/օրը)
3 ամս- 18 տ ● N. meningitides ● S. pneumoniae H. influenzae	Էմպիրիկ բուժում- 3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 2 անգամ, ն/ե կամ 100 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 1 անգամ (մաքս 2 գ/դեղաչափ) Կամ Ցեֆոտաքսիմ 300 մգ/կգ/օրը, 75 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե Վանկոմիցինը էմպիրիկ կիրառվում է հնարավոր pen-R pneumococcus-ի դեպքում չպատվաստված երեխաների մոտ, կամ ենթադրյալ MRSA Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 2 անգամ, ն/ե կամ 100 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 1 անգամ (մաքս 2 գ/դեղաչափ) + Վանկոմիցին 60 մգ/կգ/օրը, 15 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 1 գ/դեղաչափ, 4 գ/օրը)
Արյան և ողնուղեղային հեղուկի ցանքսի արդյունքներ	Եթե բացասական են կամ չի իրականացվել, սակայն մենինգիտ ախտորոշումը խիստ հավանական է կլինիկորեն և այլ լաբ քննություններով. Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, օրը 1 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/դեղաչափ) Կամ Ցեֆոտաքսիմ 300 մգ/կգ/օրը, 75 /կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ , ն/ե (մաքս 3 գ/դեղաչափ, 12 գ/օրը), առանց վանկոմիցին Վանկոմիցինը ցուցված է, եթե առկա են պնևմակոկի 3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորինների նկատմամբ կայունության համաճարակաբանական ապացույցներ։
Սպեցիֆիկ մանրէներ S pneumoniae:	Պենիցիլին-զգայուն Ամպիցիլին 300 մգ/կգ/օրը, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 3 գ/դեղաչափ, 12 գ/օրը) կամ Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, օրը 1 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/դեղաչափ) կամ Ցեֆոտաքսիմ 300 մգ/կգ/օրը, 75 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 3 գ/ դեղաչափ, 12 գ/օրը) Պենիցիլին-կայուն Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, օրը 1 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/ դեղաչափ) կամ Ցեֆոտաքսիմ 300 մգ/կգ/օրը, 75 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 3 գ/ դեղաչափ, 12 գ/օրը) + Վանկոմիցին 60 մգ/կգ/օրը, 15մգ/կգ/ դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 1 գ/դեղաչափ, 4 գ/օրը)
Սպեցիֆիկ միկրոբներ Neisseria meningitidis	Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, օրը 1 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/ դեղաչափ) Կամ Ցեֆոտաքսիմ 300 մգ/կգ/օրը, 75 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 3 գ/ դեղաչափ, 12 գ/օրը)
Սպեցիֆիկ միկրոբներ Haemophilus influenzae	Ամպիցիլին-զգայուն - Ամպիցիլին 300 մգ/կգ/օրը, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 3 գ/դեղաչափ, 12 գ/օրը) Ամպիցիլին-կայուն - Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, օրը 1 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/ դեղաչափ) Կամ Ցեֆոտաքսիմ 300 մգ/կգ/օրը, 75 մգ/կգ/դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 3 գ/ դեղաչափ, 12 գ/օրը)
Սպեցիֆիկ միկրոբներ Gram-positive cocci	Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օրը, օրը 1 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/ դեղաչափ) + Վանկոմիցին 60 մգ/կգ/օրը, 15մգ/կգ/ դեղաչափ, օրը 4 անգամ, ն/ե (մաքս 1 գ/դեղաչափ, 4 գ/օրը)
Սպեցիֆիկ միկրոբներ Գրամ-բացասական ցուպիկներ	Ցեֆիպիմ 150 մգ/կգ/օրը, 50 մգ/կգ/ դեղաչափ, օրը 3 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/դեղաչափ, 6 գ/օրը) Կամ Մերոպենեմ 120 մգ/կգ/օրը, օրը 3 անգամ, ն/ե (մաքս 2 գ/դեղաչափ, 6 գ/օրը)

Հակաբակտերիալ բուժման մեկնարկից 24 ժ անց պացիենտն այլևս վարակիչ չէ և մեկուսացման կարիք չկա !!

Ցեֆտրիաքսոնի հակացուցումներ

● Կալցիում պարունակող պրեպարատի միաժամանակյա ինֆուզիա։ Հաջորդաբար ստանալու դեպքում հակացուցում չկա, եթե ն/ե ինֆուզիոն խողովակները փ)պոխվում են կամ լվացվում։

● 3 ամս-ից փոքր երեխաներ

− Դեղնուկ

− Անհասություն

− Ացիդոզ

Բուժման տևողություն

Բակտերիալ մենինգիտի բուժումը միշտ պետք է սկսվի ն/ե հակաբիոտիկներով՝ ողնուղեղային հեղուկում բավարար կոնցենտրացիա ապահովելու նպատակով։ Բուժման տևողությունը կախված է պաթոգենից և հիվանդության կլինիկական ընթացքից։ Չբարդացած դեպքերում հանձնարարվում են հետևյալ սխեմաներն ըստ տևողության.

− N meningitides - 7 օր

− H. Influenza - 10 օր

− S pneumoniae - 14 օր

− B խմբի Strep - 14 օր

− Գրամ բացասական ցուպիկներ – 21 օր

− Հարուցիչը հայտնի չթ – 7 օր

Ցերեբրոսպինալ շունտի ինֆեկցիաներ- Ոսկե ստանդարտը շունտի հեռացումն է։ Մինչ նոր շունտի տեղադրումը, հարկավոր է ՈՀ-ի ցանքսի բացասական արդյունքը։ Տևողությունը՝ 10-21 օր։

B) Եթե ենթադրվում է հերպես-հարուցված մենինգոէնցեֆալիտ, բուժումը պետք է սկսել Ացիկլովիրով։ Առաջարկվող դեղաչափերն են.

Մինչև 3 ամս	20 մգ/կգ/դեղաչափ, ն/ե, օրը 3 անգամ
3 ասմ- 12 տ	500 մգ/մ2/դեղաչափ, ն/ե, օրը 3 անգամ
12 տ	10 մգ/կգ/դեղաչափ, ն/ե, օրը 3 անգամ

C) Դեքսամեթազոն

Կրծքահասակ և > 6 շաբաթականից մեծ երեխաները՝ ենթադրյալ բակտերիալ մենինգիտ ախտորոշմամբ, կարող են դիտարկվել որպես դեքսամեթազոնով ալտերնատիվ բուժման (դեքսամեթազոն 0.15 մգ/կգ, օրը 4 անգամ, ն/ե, 2-4 օր) (պոտենցիալ օգուտները և ռիսկերը հաշվի առնելով) ենթակա, եթե ԳՊ-ի արդյունքում առկա է հետևյալ պատկերը, և առաջին հակաբիոտիկից հետո չի անցել մինչև 12 ժ.

● Ակնհայտ թարախային ՈՀ

● Լեյկոցիտների մեծ քանակ և սպիատկուց՝ > 1գ/լ

● ՈՀ-ում լեյկոցիտներ > 1000 μL

● Գրամով ներկվող բակտերիաներ

Դեքսամեթազոնով բուժման արդյունավետության ապացուցողականությունը բարձր է ՀԻԲ կամ S.pneumonia հարուցված մենինգիտի դեպքում՝ լսողության կորստի ռիսկերի նվազեցման առումով։ Ստերոիդ սկսելու պարագայում անհրաժեշտ է առաջին դեղաչափը սկսել մինչ հակաբիոտիկի առաջին դեղաչափը կամ դրա հետ միաժամանակ։ Մինչև 6 շաբաթական երեխաներին՝ բակտերիալ մենինգիտի կասկածով, դեքսամեթզոնով բուժումը հակացուցված է։

D) Էլեկտրոլիտներ- Ցնցումների դեպքում պետք է ստուգել նատրիում [Na⁺], գլյուկոզա և կալցիում [Ca++] , անհրաժեշտության դեպքում՝ շտկել

E) Հեղուկներ

− Մենինգիտով երեխան ռիսկ ունի հիպոնատրեմիայի զարգացման՝ ի պատասխան երկրորդային անտիդիուրետիկ հորմոնի ոչ ադեկվատ սեկրեցիայի սինդրոմի

− Այդ կապակցությամբ օրվա պահանջի կամ դեֆիցիտի լրացման նպատակով կատարվող ինֆուզիոն թերապիան պետք է իրականացվի միայն իզոտոնիկ լուծույթներով՝ 0.9% -անոցնատրիումի քլորիդ, 5%-անոց գլյուկոզայի լուծույթով կամ առանց դրա

− Հեղուկների և էլեկտրոլիտների լրացումը չափազանց կարևոր է մենինգիտի վարման մեջ

− Ոչ բավարար կամ հիպերհիդրատացիան, ՈՀ-ի բալանսի արագ փոփոխությունները կարող են բերել նյարդաբանական անդառնալի ելքերի

− Շրջանառող արյան ծավալի և ԶՃ-ի նորմալ ցուցանիշների կոնտրոլի դեպքում ապահովվում է օպտիմալ ուղեղային պերֆուզիան

− Եթե երեխան հիպոտենզիվ է, անհրաժեշտ է բոլյուս 10 մլ/կգ բալանսավորված լուծույթով If (plasmalite, isofundine)

− Եթե երեխան սկզբնական շրջանում հիպոտենզիա չի ունեցել, ապա պետք է խուսափել բոլյուս ներարկումից՝ ուղեղի այտուցի զարգացման ռիսկը հաշվի առնելով

Բուժման դրական արձագանք- տենդի լավացում և ինֆեկցիայի նշանների 25-50% նվազեցում 24 - 48 ժ-երի ընթացքում

Բարդություններ

● Բուժման մեկնարկից 4–6 օրերի ընթացքում պահպանվող տենդ

− Նոզոքոմիալ ինֆեկցիա

− Սուբդուրալ կուտակում կամ էմպիեմա

− Ուղեղի աբսցես կամ նոր օջախների զարգացում

− Ոչ ադեկվատ բուժում

● Լսողության կորուստ

● Նյարդաշարժողական դեֆիցիտ

● Մուլտիօրգան ընդգրվածություն- առաջնային՝ ախտածին մանրէի անմիջական ազդեցություն, կամ երկրորդային՝ սեպտիկ շոկի դեպքում (լյարդ, սիրտ)

● Երակային սինուս թրոմբոզ

● Ցնցումներ, հետագայում՝ էպիլեպսիա

● Օջախային նյարդաբանական դեֆիցիտ

● Հիդրոցեֆալիա

Հետագա հսկողություն

● Էնցեֆալիտով կամ բակտերիալ մենինգիտով բոլոր երեխաները դուրս գրումից 6–8 շաբաթ անց պետք է անցնեն աուդոլոգիական գնահատում (ավելի շուտ, եթե անհրաժեշտ է )

● Նյարդաշարժողական զարգացման հսկողություն ամբուլատոր պայմաններում

● >1 դրվագից ավել մենինգոկոկային ինֆեկցիայի դեպքում, պետք է հետազոտել կոմպլեմենտի դեֆիցիտի կապակցությամբ

● Կրկնել ԳՊ-ն, եթե – գրամ բացասական միկրոբ, 48 ժ անց արդյունավետության բացակայություն, ռեզիստենտ պնևմակոկ

Կանխարգելում

Պատվաստանյութերը համարվում են ամենաարդյունավետ միջոցները մի քանի բակտերիալ մենինգիտների դեպքում։ Առկա են բակտերիալ մենինգիտի կանխարգելման 4 տիպի պատվաստանյութեր.

● Մենինգոկոկային պատվաստանյութը պաշտպանում է N. meningitides (MenACWY), B շճատիպի մենինգոկոկ (MenB պատվաստանյութեր)-ով հարուցված մենինգիտից

● Պնևմոկոկային պատվաստանյութը -S. pneumoniae-ով հարուցված

● ՀԻԲ պատվաստանյութ-Haemophilus influenzae – Բ շճատիպ (Hib)

● ԲՑԺ -տուբերկուլոզ

Ինչպես այլ պատվաստանյութերի, այնպես էլ այս բոլոր դեպքերում չի ապահովվում 100 % պաշտպանություն, բացի այդ մենինգիտը կարող է հարուցվել նաև վերոնշյալ ինֆեկցիաների այլ շճատիպերով։ Ուստի պատվաստված երեխաները ևս ունեն մենինսիտի զարգացման ռիսկեր։

Հակաբիոտիկներ

1. Մենինգոկոկային ինֆեկցիայով հայտնի սերտ կոնտակտավորները պետք է ստանան կանխարգելիչ հակաբակտերիալ բուժում.

● Ընտանիքի անդամներ

● Նույն սենյակում ապրողներ

● Բերանի սեկրեցիայի հետ շփում ունեցած մարդիկ

2. «Սերտ կոնտակտ» - մինչև ախտանիշների ի հայտ գալը, 7 օրերի ընթացքում, կարճ հեռավորությունից (<3 ոտք) տևական կոնտակտ (>8 ժ) ունեցած անձանց քեմոպրոֆիլակտիկան պետք է սկսել հնարավոինս շուտ՝ 24 ժ ընթացքում

3. Հակաբակտերիալ քեմոպրոֆիլակտիկան պետք է սկսել հնարավորինս շուտ (<24 ժ կոնտակտավոր հիվանդ մարդու իդենտիֆիկացիայից հետո)։ Ենթադրյալ կոնտակտից >14 օր անց սկսված հակաբակտերիալ պրոֆիլակտիկան չունի կլինիկական նշանակություն և խորհուրդ չի տրվում։

4. Նախընտրելի ընտրություններն են – Ռիֆամպիցին, Ցիպրոֆլոքսացին, Ցեֆտրիաքսո, Ազիթրոմիցին

Հակաբակտերիալ պրոֆիլակտիկա

Դեղորայք	Տարիք	Դեղաչափ	Տևողություն
Ռիֆամպիցին	<1 ամս >1 ամս Մեծահասակներ	5 մգ/կգ/դեղաչափ, ամեն 12 ժ մեկ 10 մգ/կգ/դեղաչափ (մաքս 600 մգ) ամեն 12 ժ մեկ 600 մգ ամեն 12 ժ մեկ	2 օր (4 դեղաչափ) բերանացի բուժում
Ցիպրոֆլոքսացին	≥1 ամս   Մեծահասակներ	20 մգ/կգ (մաքս 500 մգ)   500 մգ	Միանվագ բերանացի Միանվագ բերանացի
Ցեֆտրիաքսոն	<15 տ ≥15 տ	125 մգ 250 մգ	Միանվագ մ/մ Միանվագ մ/մ
Ազիթրոմիցին	Երեխաներ   Մեծահասակներ	10 մգ/կգ (մաքս 500 մգ)   500 մգ	Միանվագ բերանացի Միանվագ բերանացի

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ

1. Swanson D. Meningitis. Pediatr Rev. 2015; 36 (12): 514–526. doi.org/10.1542/pir.36-12-514 Սվանսոն Դ․ Մենինգիտներ․ Մանկաբուժություն 2015; 36 (12): 514–526. doi.org/10.1542/pir.36-12-514

2. Kimberlin D., Barnett E., Lynfield R., Sawyer M. Red Book. American Academy of Pediatrics: 2021–2024. Report of the Committee on Infectious Diseases. Կիմբերլին Դ․, Բարնետտ Ե․, Լինֆիլդ Ռ․, Սոյեր Մ․ Կարմիռ գիրք․ Մանկաբույժների Ամերիկյան Ակադեմիա։ 2021-2024․ Վարակիչ հիվանդությունների կոմիտեի զեկույց․․

3. Tunkel A., Hasbun R., Bhimraj A., Byers K. et al. Infectious Diseases Society of America (IDSA): Clinical practice guidelines for healthcare-associated ventriculitis and meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2017; 64 (6): e34–e65. doi.org/10.1093/cid/ciw861 Տունկել Ա, Հասբն Ռ․, Բիմռաջ Ա․, Բայերս Կ և այլք․ Ինֆեկցիոն Հիվանդությունների Ամերիկյան Միություն։ Ներհիվանդանոցային վենտրիկուլիտների և մենինգիտների կլինիկական ուղեցույցներ․ Կլինիկական ինֆեկցիոն հիվանդություններ․ 2017; 64 (6): e34–e65. doi.org/10.1093/cid/ciw861

4. Van de Beek D., Cabellos C., Dzupova O., Esposito S. et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): Guideline for diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016; 22: S37–S62. doi.org/10.1016/j.cmi.2016.01.007 Վան դե Բիկ Դ․, Կաբելոս Ս․, Ձուպովա Օ․, Էսպոսիտո Ս․ և այլք․ Կլինիկական Միկրոբիոլոգիայի և Ինֆեկցիոն հիվանդությունների Եվրոպական Միություն։ Սուր բակտերիալ մենինգիտի ախտորոշման և բուժման ուղեցույց․ Կլինիկական միկրոբիոլոգիական ինֆեկցիաներ․ 2016; 22: S37–S62. doi.org/10.1016/j.cmi.2016.01.007

5. Bradley J., Nelson J. Barnett E.D., Cantey J.B. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. American Academy of Pediatrics. 2019; 25th edition Բրդելի Ջ․, Նելսոն Ջ․ Բարնետ Ե․ Դ․, Կանտի Ջ․ Բ․ Նելսոնի Մանկական Հակաբակտերիալ թերապիա․ Մանկաբույժների Ամերիկյան Ակադեմիա․ 2019։ 25-րդ թողարկում

6. World Health Organization (WHO): Managing meningitis epidemics in Africa – A quick reference guide for health authorities and healthcare workers. https://www.who.int/publications/i/item/WHO_HSE_GAR_ERI_2010.4_Rev1

Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպություն։ Մենինգիտի էպիդեմիայի դեմ պայքար Աֆրիկայում- համառոտ ուղեցույց առողջապահական օրգանների և բուժաշխատողների ուղեցույց https://www.who.int/publications/i/item/WHO_HSE_GAR_ERI_2010.4_Rev17

 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidance for the evaluation and public health management of suspected outbreaks of meningococcal disease, version 2.0. https://www.cdc.gov/meningococcal/downloads/meningococcal-outbreak-guidance.pdf Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգեման կենտրոն։ Մենինգակոկային հիվանդությունների կասկածելի բռնկումների գնահատման և հանրային առողջապահության կառավարման ուղեցույց, 2-րդ տարբերակ https://www.cdc.gov/meningococcal/downloads/meningococcal-outbreak-guidance.pdf

8. Clinical guideline on meningitis (bacterial) and meningococcal septicaemia in under 16s – Recognition, diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Available at https://www.nice.org.uk/guidance/cg102/resources/meningitis-bacterial-and-meningococcal-septicaemia-in-under-16s-recognition-diagnosis-and-management-pdf-35109325611205 6

16 տարեկանից փոքր երեխաների մոտ մենինգիտի և մենինգոկոկային սեպտիցեմիայի կլինիկական ուղեցույցներ- Հայտնաբերում, ախտորոշում, բուժում․ Առողջապահության և բուժօգնության գերազանցության ազգային ինստիտուտ․ Հասանելի է https://www.nice.org.uk/guidance/cg102/resources/meningitis-bacterial-and-meningococcal-septicaemia-in-under-16s-recognition-diagnosis-and-management-pdf-35109325611205 6

9. Clinical practice guidelines: Meningitis. Starship New Zealand’s national children’s hospital. Available at https://starship.org.nz/guidelines/meningitis/

Կլինիկական ուղեցույցներ։ Մենինգիտ․ Նոր Զելանդիայի ազգային մանկական հիվանդանոց․ Հասանելի է https://starship.org.nz/guidelines/meningitis/

10. Clinical practice guidelines: Meningitis and encephalitis. Royal children’s hospital. Available at https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Meningitis_Guideline/

Կլինիկական ուղեցույցներ։ Մենինգիտ և էնցեֆալիտ․ Ռոյալ մանկական հիվանդանոց․ Հասանելի է https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Meningitis_Guideline/

11. Guidelines for the management of suspected and confirmed bacterial meningitis in Canadian children older than 2 months of age (2020). Available at https://cps.ca/en/documents/position/management-of-bacterial-meningitis

2 ամսականից մեծ կանադացի երեխաների մոտ կասկածելի և հաստատված բակտերիալ մենինգիտի վարման ուղեույց (2020)․ Հասանելի է https://cps.ca/en/documents/position/management-of-bacterial-meningitis

12. Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clin Infect Dis. 2004. 39 (9), 1267-84. C.S. Mott Children’s hospital

Տունկել ԱՌ և այլք․ Բակտերիալ մենինգիտի վարման կլինիկական ուղեցույցներ․ Կլինիկական ինֆեկցիոն հիվանդություններ․ 2004․ 39 (9), 1267-84․ Ց․ Ս․ Մոտի մանկական հիվանդանոց

13. Ciofi degli Atti M.L., Esposito S., Longhi R et al. In-hospital management of children with bacterial meningitis in Italy. Italian Journal of Pediatrics. doi:10.1186/s13052-014-0087-1

Սիոֆի դեգլի Ատտի Մ․ Լ․, Էսպոսիտո Ս․, Լօնգի Ռ և այլք․ Բակտերիալ մենինգիտով հիվանդ երեխաների ներհիվանդանոցային բուժումը Իտալիայում․ Իտալական Մանկաբուժական ամսագիր․ doi:10.1186/s13052-014-0087-1

14. Oordt-Speets A., Bolijn R., van Hoorn R.V., Bhavsar A. et al. Global etiology of bacterial meningitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine. doi:10.1371/journal.pone.0198772

Օրդտ-Սպիդ Ա․, Բոլիջին Ռ․, վան Հուրն Ռ․ Վ․, Բավսար Ա․, և այլք․ Բակտերիալ մենինգիտի գլոբալ էթիոլոգիա։ Համակարգային ակնարկ և մետա-անալիզ․ Բժշկություն․ doi:10.1371/journal.pone.0198772

15. Emergency Department, Inpatient and ICU Clinical Pathway for Children with Suspected Meningitis Age > 56 Days. Available at https://www.chop.edu/clinical-pathway/meningitis-clinical-pathway

Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, et al. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. J Infect. 2011;62(4):255-62. doi: 10.1016/j.jinf.2011.02.010

Անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունք, ստացիոնար և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք 56 օրից-ից ավել մենիգնիտի կասկածով երեխաների համար․ Հասանելի է https://www.chop.edu/clinical-pathway/meningitis-clinical-pathway Սակուշիմա Կ, Հայաշիո Յ, Կավագուչի Տ, և այլք․ Ողնուղեղային հեղուկի լակտատի ախտորոշիչ ճշգրտությունը բակտերիալ մենինգիտի և ասեպտիկ մենինգիտի դիֆդիագնոստիկայի մեջ։ մետա-անալիզ․ ինֆեկցիոն ամսագիր 2011;62(4):255-62. doi: 10.1016/j.jinf.2011.02.010

16. Fleisher and Ludwig's Textbook of Pediatric Emergency Medicine Eighth Edition. Journal of Pediatric Critical Care 8.2 (2021): 116

Ֆլեյշերի և Լյուդվիգի մանկական անհետաձգելի օգնության ուղեցույց 8-րդ թողարկում․ Մանկական ինտենսիվ թերապիայի ամսագիր 8.2 (2021): 116

17. Cochrane Summary: Corticosteroids for Bacterial Meningitis Cited: 11 April 2022. Available from: Corticosteroids for bacterial meningitis | Cochrane Կոհրեյնյան րեզյումե։ Կորտիկոստերոիդները բակտերիալ մենինգիտի դեպքում Ցիտում։ 11 ապրիլ 2022․ հասանելի է Կորտիկոստերոիդները բակտերիալ մենինգիտի դեպքում Կոհրեյն

18. The guideline was reviewed and approved by Dr. A.Sharluyan MD, Pediatric IC Unit. Son Espases University Hospital. Health Research Institute of the Balearic Islands Ուղեցույցը վերանայվել և հաստատվել է բժիշկ Շարլույանի կողմից, բ․գ․դ․ մանկական ինտենսիվ թերապիա․ Սոն Էսպասես Համալսարանական հիվանդանոց․ Բալեարյան կղզիների առողջապահության գիտահետազոտական կենտրոն․

19. The guideline was reviewed and approved by Dr. Juan Carlos Carlos Vicente. MD, Chef of Pediatric IC Unit. Son Espases University Hospital. Health Research Institute of the Balearic Islands: Գործոլակարգը վերանայվել և հաստատվել է բժիշկ Խուան Կառլոս Կառլոս Վիսենտի կողմից, բ․գ․դ․ Մանկական ինտենսիվ թերապիայի բաժնի վարիչ․ Սոն Էսպասես համալսարանական հիվանդանոց․ Բալեարյան կղզիների առողջապահության գիտահետազոտական կենտրոն․

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 7 հունվարի 2025 թվական: